[별지 제1호]

기부신청서

1. 기부금액	□ 금 액 : 원정 ( )
	□ 현물품목 : / 시가 원정 ( \ )
2. 기부종류	□ 일반 기부금	□ 창작활동 □ 예술교육 □ 문화복지 □ 보존 및 연구
	□ 지정 기부금	⁃ 수혜 예술단체명 : ⁃ 수혜 대상사업명 : ⁃ 기타사항 :
3. 기부금 입금 방법	□ 일시납
	□ 분할납

·위와 같이 기부금을 기탁(약정)합니다.

·재단법인 대전문화재단 「기부금 관리 및 운영규정」 제9조(지정기부금에 대한 조정 지원)에 따라 예술단체의 문화예술사업 지원 효과를 극대화하기 위하여 사업내용 조정에 관하여 해당 처분에 동의하며, 기부금액의 관리 기간 및 지원사업 종료 후 발생한 잔액(이자수익 등)은 아래와 같이 처리하고자 합니다. (☑ 사용)

□ 기부금 반환      □ (재)대전문화재단에 조건 없이 기부

(반환 시 수취인명:            / 은행명 :              / 계좌번호:                  )

※ 반환 받을 계좌 통장사본 첨부 필수

·본 기부자와 수혜사업자는 법률에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(단체) :                (인)

■ 개인		■ 법인
성명		법인명 (상호)
주민등록번호		대표자성명
연락처		법인사업자등록번호
주소	(우 )	주소	(우 )
E-MAIL	@	전화/팩스

(재)대전문화재단 대표이사 귀하

[별지 제2호]

(재)대전문화재단 기부금 심의 동의서

(기부자)                의 기부 건에 대한

(재)대전문화재단의 기부금 심의위원회 심의를 위한 자료를 성실히 제출하며 다음과 같은 내용을 확인합니다.

• 기부자는 본 기부 건에 대한 채납 의사를 확인합니다.

• 수혜자는 제출내용에는 허위 사실이 없으며 본 기부금을 활용한 사업 추진에 있어 그 내용에 추후 변경이 없을 것을 확인합니다.

• 본 기부 건과 관련하여 귀 재단의 「기부금 관리 및 운영규정」제8조(기부금의 처리) 및 제9조(지정기부금에 대한 조정 지원)를 숙지하였음을 확인합니다.

■ 수혜자가 기업이 출연 또는 출자한 예술단체입니까?   □ 예   □ 아니오

■ 기부자와 수혜자가 법인세법 제2조제5항에서 정한 특수 관계입니까?   □ 예  □ 아니오

년     월     일

기부자(대표) ______________________ (인)

수혜자(대표) ______________________ (인)

(재)대전문화재단 대표이사 귀하

[별지 제3호]

기부금 활용 계획서

1. 사업계획

사업명
사업목적
사업내용	※ 아래는 작성 예시이며, 필요한 항목을 자유롭게 추가·변경 가능합니다. 세부 사업계획을 구체적으로 작성해 주세요. 사업개요 ○ 추진기간 : ○ 장 소 : ○ 참여대상․인원 : ○ 사업내용 : ○ 2. 세부 추진계획 ○ - - - ○ - - - 3. 기대효과 ○ ○ ○ 4. ......

2. 소요예산

가. 사업비 구성

(단위: 천원)
총계	기부금			자체조달
	소계	지정 기부금	지원금	소계	자체 운용 자금	회원 회비	사업 수입	기타 (보조금, 후원 등)

나. 소요예산내역 (※총 사업비 중 기부금 해당 내역만 기재)

(단위: 천원)
구분	항목	소요예산 산출기초	예산액			비고
			계	지정기부금	지원금
합 계
인건비	소 계
	출연료, 작가료, 안무료, 진행요원료, 강의료, 심사 자문비, 원고비 등
운영비	소 계
	제작비(무대/소품/의상 등), 전시설치비, 재료구입비, 홍보물 인쇄비, 자료집인쇄비, 물품구입비, 장소 대관료, 장비임차비, 차량임차비 등
여비	소 계
	교통비, 숙박비 등
공공 요금 및 제세	소 계
	공공요금 납부, 문자발송 및 우편료 등
업무 추진비	소 계
	회의식비, 행사식비, 다과비 등

[별지 제4호]

사업 주관자(기부금 수혜자) 현황 자료

개인/단체명
개인	성명				주민등록번호
	주소
	연락처	전화			휴대폰
		E-mail
단체	대표자명				주민등록번호
	대표주소
	대표자 연락처	전화			휴대폰
		E-mail
	담당자명	(직책: )
	담당자 연락처	전화			휴대폰
		E-mail
	설립일	년 월 일		법인허가 (주무부처)		년 월 일	법인형태
							사업자 등록번호
	회원수	명		임직원수		임원 명	지부수	개
						직원 명
						계 명
	설립목적
	주요연혁
	홈페이지
(개인/단체) 주요 활동 및 이력

※사업주관자의 사업역량 및 신뢰도를 증빙할 수 있는 관련 자료 별첨 가능

개인(단체)정보 활용 동의서

(재)대전문화재단은 개인정보 보호법 제15조, 제22조 및 제24조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집에 관한 안내

(재)대전문화재단은 지정기부금 선정자(단체)를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적: (재)대전문화재단 지정기부금

2. 수집하려는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-메일, 계좌번호

3. 개인정보 보유 및 이용기간: 수집일로부터 5년

4. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

5. 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다.   다만, 귀하가 개인정보 수집, 이용에 동의를 거부하시는 경우 사업 신청 및 진행에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명:            (서명 또는 인)

(재)대전문화재단은 상기인을 대상으로 다음과 같이 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적: 대전문화재단 지정기부금

2. 수집하려는 고유식별정보 항목: 생년월일(주민번호 앞자리)

3. 고유식별정보 보유 및 이용기간: 수집일로부터 5년

4. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

5. 귀하께서는 본 안내에 따른 고유식별정보 수집, 이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다.  다만, 귀하가 고유식별정보 수집, 이용에 동의를 거부하시는 경우 사업 신청 및 진행에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □       동의안함 □

2022년    월    일      성명:             (서명 또는 인)

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 성희롱‧성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱‧성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱‧성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 지원 보류, 공모선정 취소, 향후 대전문화재단 지원사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

202 년      월      일

단체(공연·전시장)명:                (인)